A melhor fonte de aprendizagem para corrigir um erro de medicação é através do próprio erro. Somente conhecendo e analisando os erros que ocorrem é possível desenvolver estratégias direcionadas para prevenção de novos erros, evitando que estes voltem a acontecer.

O Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicação - ISMP Brasil está desenvolvendo um sistema próprio de notificação de erros de medicação, com objetivo de conhecer a realidade brasileira e propor estratégias para prevenção destes erros no sistema de saúde.

A colaboração de todos para melhoria deste sistema será importante para que possamos construir um sistema objetivo, que contemple todas as informações necessárias e seja de fácil acesso. O ISMP Brasil recebe sugestões para melhoria deste sistema por meio do e-mail abaixo:

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O que notificar?

Os erros de medicação incluem erros de prescrição, erros na interpretação das ordens médicas por serem ambíguas ou incompletas, erros na dispensação ou administração de medicamentos devido a embalagem ou identificação serem parecidas, administração de um medicamento por uma via inapropriada ou em doses incorretas, etc.

Deve-se notificar, tanto os erros de medicação que realmente ocorreram, como também os erros potenciais ou oportunidades de erros, ou seja, aqueles que foram interceptados antes de atingir o paciente ou aqueles que o notificador considerar que possa ocorrer novamente, por existirem causas que favoreçam sua repetição, como por exemplo, nomes de medicamentos similares que podem levar a confusão.