Erro na administração de vacinas resulta em mortes no Quênia: o que podemos aprender com esse erro?

Na última sexta-feira, o governo do Sudão do Sul informou que um erro de administração da vacina contra o sarampo, em uma campanha de vacinação realizada no Quênia, resultou no óbito de 15 crianças.

Conforme relatório das Nações Unidas os óbitos foram causados por sepse severa/toxicidade em função da contaminação da vacina. Segundo o Ministério da Saúde local, uma mesma seringa foi utilizada para administrar a vacina em todas as crianças durante quatro dias de campanha. Além disso, durante todo o tempo as vacinas estavam armazenadas sem refrigeração.

Erros de medicação devem ser vistos como uma oportunidade de aprendizado e de aprimorar estratégias de prevenção, garantindo assim a segurança do paciente.O episódio reforça a importância da elaboração de processos seguros para a administração de vacinas, bem como de outros medicamentos, o que inclui o treinamento e qualificação sistemáticas e frequentes dos profissionais envolvidos.

Lembramos que esse não é o primeiro erro de medicação envolvendo vacinas (Veja mais) e que todos os profissionais devem estar atentos a fim de contribuir para que novos erros sejam evitados.

Não deixe de ler o alerta de segurança divulgado pelo ISMP Brasil sobre erros envolvendo a administração de vacinas. Nele estão disponíveis  recomendações para a prevenção de erros:

ISMP Brasil lança alerta de segurança sobre risco de troca de frascos de vacinas

Por Raissa Carolina Fonseca Cândido