Erros comuns na investigação e implantação de medidas para prevenir a repetição de um erro de medicação

Erros de medicação devem ser vistos como uma oportunidade de aprendizado e de aprimorar estratégias de prevenção, garantindo assim a segurança do paciente. Eles devem ser utilizados para orientar a readequação de processos inseguros, prevenindo que erros semelhantes voltem a ocorrer.

No entanto, muitas vezes no processo de investigação do erro e de implantação de novas barreiras para preveni-lo, ocorrem algumas falhas importantes, fazendo com que permaneça o risco de que o erro volte a ocorrer. Segundo o ISMP EUA, os quatro erros mais comuns na investigação e implantação de processos de medicação seguros são:

1. Basear-se em uma única estratégia de redução de risco para evitar um erro;
2. Implementar estratégias de redução de risco após um evento insuficientes para reduzir o risco de um erro semelhante;
3. Falhar em resolver todas as causas relacionadas ao erro ocorrido; e
4. Não medir a implementação e eficácia do plano de ação estabelecido.

Para evita-los o instituto recomenda que os profissionais façam as seguintes perguntas:

• Existe um único caminho para um erro, particularmente um erro prejudicial?
• Estamos avaliando pelo menos três dados ao construir um plano de ação?
• O plano de ação aborda todos os fatores causais associados a um perigo ou erro?
• As ações planejadas têm o potencial de prevenir ou detectar riscos ou mitigar os danos ao paciente?
• Como saber se o plano de ação foi implementado e se ele foi bem-sucedido?

Para ler o documento na íntegra, acesse: “Common Missteps With Medication Safety:  Rolling A Single Dice, Ineffective Strategies, And Unexecuted Action Plans”

por Raissa Carolina Fonseca Cândido