Incidentes associados ao atraso na administração de medicamentos na transição do cuidado

A transição do paciente entre diferentes serviços de atenção à saúde ou diferentes setores dentro de uma mesma instituição é bastante comum no contexto da assistência. O processo de transição envolve uma série de procedimentos e alguns cuidados importantes devem ser tomados para evitar e reduzir incidentes nestes pontos de transição.

A ocorrência de incidentes nesse processo é comum como, por exemplo, o atraso na administração de medicamentos. Nesse sentido, o ISMP Canadá divulgou em seu último boletim uma análise dos incidentes relacionados a administração tardia dos medicamentos que acontecem durante o processo de transição.

No estudo, foram avaliados quatro principais problemas associados a administração de medicamentos:

1. Falhas associadas ao processo de prescrição manual
Cerca de 43% dos incidentes relatados foram relacionados a erros no processo de transcrição e na entrada de uma prescrição manual em um sistema informatizado, como: transcrição incompleta, omissões, atrasos no processamento de pedidos manuais etc.

2. Acompanhamento inadequado de prescrições com problemas
Prescrições com problemas são aquelas que necessitam de confirmação com o prescritor para que sejam atendidas corretamente. Problemas como, por exemplo, a falta de orientação adequada sobre a continuidade ou suspensão de uma prescrição ou medicamento após o retorno do paciente do bloco cirúrgico, foram associados ao atraso na administração de medicamentos.

3. Documentação de transferência incompleta
A transição de um paciente envolve a transferência de informações precisas sobre seu estado de saúde, cuidados já realizados e medicamentos prescritos. No contexto hospitalar, foram identificados vários fatores associados ao atraso na administração de medicamentos, tais como: falta de protocolos sobre como proceder num processo de transição, registro incompleto sobre a situação de administração dos medicamentos do paciente e transferência do paciente sem os medicamentos já dispensados para ele.

4. Lacunas na qualidade da reconciliação de medicamentos
Estudo anterior, realizado no Canadá, demonstrou que entre 40% a 50% dos pacientes experimentam divergências na medicação prescrita ou erros potenciais no momento da admissão e 40% no momento da alta. Esses problemas podem ser evitados e reduzidos com a realização de reconciliação medicamentosa de qualidade durante transição do cuidado.

A identificação de incidentes nas diversas etapas do processo de assistência ao paciente é fundamental para criar estratégias de prevenção com implantação de barreiras e redes de segurança que contribuam para evitar que esses incidentes aconteçam.

Para ler o boletim na íntegra, acesse: https://www.ismp-canada.org/download/safetyBulletins/2016/ISMPCSB2016-07- DelayedTreatment.pdf

por Raissa Carolina Fonseca Cândido